茨城県筑西市の介護タクシーなら 安心・安全のケアタクシーA（エース）にお任せください
一般乗用旅客自動車運送業
許可書番号 関自旅二第822号
運賃許可書 関自旅二第611号
筑西広域消防本部認定第２号
患者等搬送事業者
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女性
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FAX番号
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障害者手帳の有無
有
無
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緊急連絡先
【ご依頼内容】
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ご利用日（行き）
月
日
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ご利用日（帰り）
月
日
ご乗車時間（行き）
時
分
ご乗車時間（帰り）
時
分
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お迎え場所
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目的地
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目的地住所
目的地電話
お付添いの方（行き）
1人
2人
3人
ご利用者のみ
お付添いの方（帰り）
1人
2人
3人
ご利用者のみ
※
車椅子のご要望
不要（助手席希望）
自己所有車椅子使用
標準型車椅子希望（無料）
【その他】
ご要望・注意事項等
ありましたら
お願い致します
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